เรื่องที่ 2 สิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขและสวัสดิการจากรัฐ กรณีนโยบายและแผนการดำเนินงานเพื่อลดความพิการแต่กำเนิด โดยการกำหนดให้กรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร (รายงานผลการพิจารณา ที่ 292/2560 ลงวันที่ 21 มีนาคม 2560)
1. ความเป็นมา
คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติมีมติเห็นสมควรให้มีการตรวจสอบกรณีมีคำร้องที่ขอให้มีนโยบายและแผนการดำเนินงานเพื่อป้องกันและลดอัตราความพิการแต่กำเนิด โดยการกำหนดให้กรดโฟลิก (Folic Acid)[1] เป็นส่วนประกอบในอาหาร เนื่องจากความพิการแต่กำเนิดของบุคคลได้ส่งผลกระทบทั้งด้านสุขภาพและจิตใจต่อคนพิการและคนในครอบครัว มีภาระค่าใช้จ่ายในการรับบริการสาธารณสุขที่เหมาะสมและมีมาตรฐาน มีความยากลำบากในการเข้าถึงสิ่งอำนวยความสะดวกและบริการสาธารณะ การถูกเลือกปฏิบัติในการจ้างงาน อีกทั้งทำให้สูญเสียงบประมาณและทรัพยากรของประเทศเป็นจำนวนมาก โดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization : WHO) ได้ให้คำนิยาม “ความพิการแต่กำเนิด” ให้มีความหมายครอบคลุมถึงโรคพันธุกรรมที่อาจจะไม่เห็นความพิการเมื่อแรกเกิด แต่แสดงอาการและความพิการต่อมาใน วัยเด็ก ซึ่งปัญหาความพิการแต่กำเนิดมีสาเหตุสำคัญหลายประการ อาทิ ปัญหาภาวะทุพโภชนาการในมารดา การได้รับสารก่อความพิการ โรคประจำตัวของมารดา การใช้ยาบางชนิดระหว่างตั้งครรภ์ เป็นต้น สำหรับประเทศไทยพบว่าการเสียชีวิตในวัยทารกมีสาเหตุจากความพิการแต่กำเนิดประมาณร้อยละ 20 – 30 และพบทารกแรกเกิดมีชีพซึ่งมีความพิการแต่กำเนิดประมาณ 24,000 - 40,000 คน ต่อปี หรือร้อยละ 3 - 5 ของจำนวนทารกแรกเกิดมีชีพทั้งหมด ประมาณ 800,000 คน ต่อปี และจำนวนเด็กพิการแต่กำเนิดมีแนวโน้มสะสมเพิ่มขึ้นทุกปี จึงจำเป็นต้องดำเนินการแก้ไขปัญหาความพิการแต่กำเนิดอย่างรอบด้านและเร่งด่วน ซึ่งได้ มีการดำเนินการแล้วในบางส่วน เช่น การกำหนดให้เติมสารไอโอดีนในเกลือและสารปรุงรส เพื่อป้องกันการ ไม่พัฒนาการของเซลล์สมองขณะตั้งครรภ์และวัยเด็ก เป็นต้น
ผลการศึกษาทางด้านโภชนาการซึ่งประเทศที่พัฒนาแล้วทั่วโลกต่างให้การยอมรับว่า การเสริมกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัมต่อวัน (0.4 มิลลิกรัมต่อวัน) ในช่วง 4 - 6 สัปดาห์ก่อนตั้งครรภ์จนถึงตั้งครรภ์ได้ 3 เดือน สามารถลดโอกาสเสี่ยงของความพิการแต่กำเนิดได้ ร้อยละ 20 - 50 ลดโอกาสการเกิดและการเกิดซ้ำความพิการแต่กำเนิดของหลอดประสาทได้ ร้อยละ 70 นอกจากนี้ ผลการวิจัยยังสนับสนุนว่า กรดโฟลิกหรือโฟเลต ยังสามารถลดโอกาสเสี่ยงของความพิการแต่กำเนิดประเภทอื่น เช่น ลดโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดลงได้ ร้อยละ 25 - 50 ลดความผิดปกติของแขนขาลงได้ ร้อยละ 50 ลดความพิการของระบบทางเดินปัสสาวะและโรคไม่มีรูทวารหนัก (Imperforate Anus) ตลอดจนลดโอกาสการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ลงได้ประมาณ 1 ใน 3 จึงสรุปได้ว่า การเสริมกรดโฟลิกสามารถป้องกันความพิการแต่กำเนิดที่รุนแรงได้เกือบทุกชนิด สอดคล้องกับที่องค์การอนามัยโลกได้ให้คำแนะนำว่าหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีโอกาสตั้งครรภ์ควรได้รับกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัม หรือ 0.4 มิลลิกรัม ประจำทุกวันอย่างต่อเนื่องตลอดช่วงระยะเวลาที่มีโอกาสตั้งครรภ์ประมาณ 3 เดือนก่อนการตั้งครรภ์จนถึงตั้งครรภ์ครบ 3 เดือน
2. การดำเนินการของคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ
คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ โดยคณะอนุกรรมการด้านสิทธิผู้สูงอายุ ผู้พิการ บุคคลหลากหลายทางเพศ และการสาธารณสุข ได้ศึกษาหลักสิทธิมนุษยชน กฎหมายและงานวิจัยที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับนักวิชาการและผู้แทนหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อเป็นข้อมูลประกอบการพิจารณา ดังนี้
2.1 การรับฟังความคิดเห็นจากนักวิชาการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ในประเด็น
-
-
- มาตรการการส่งเสริมให้บริโภคอาหารตามธรรมชาติที่มีกรดโฟลิกเพื่อลดความพิการแต่กำเนิดในประเทศไทย
- มาตรการรณรงค์ส่งเสริมให้หญิงวัยเจริญพันธุ์รับประทานกรดโฟลิกเพื่อลดความพิการแต่กำเนิดในประเทศไทย
- ถอดบทเรียนการดำเนินงานป้องกันความพิการแต่กำเนิดของประเทศไทยที่ผ่านมา
- ข้อมูลการศึกษาวิจัย ข้อท้าทาย และความเป็นไปได้ในการกำหนดมาตรการเสริมกรดโฟลิกในอาหาร
- ข้อควรคำนึง ข้อจำกัด และข้อท้าทายด้านความปลอดภัย
2.2 การสัมมนา เรื่อง “การกำหนดแนวทางการประชาสัมพันธ์เผยแพร่ความรู้และรณรงค์ ให้ประชาชนทราบถึงประโยชน์ของวิตามินโฟลิก (วิตามิน ปี 9) ช่วยลดความพิการแต่กำเนิด” ผู้เข้าร่วมสัมมนาประกอบด้วย ผู้แทนสภากาชาดไทย สาขาเวชพันธุศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล หน่วยเวชพันธุศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กระทรวงศึกษาธิการ องค์การเภสัชกรรมและสโมสรซอนต้ากรุงเทพฯ 1 ณ ห้องประชุมสำนักงานคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ เมื่อวันที่ 22 กันยายน 2559
2.3 คณะทำงานด้านสิทธิของผู้สูงอายุ ผู้พิการ เด็ก การศึกษาและการสาธารณสุขในคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ ได้เข้าพบและหารือกับรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข อธิบดีกรมอนามัย เลขาธิการคณะกรรมการอาหารและยา และผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม เมื่อวันที่ 30 พฤศจิกายน 2561 โดยมีข้อเสนอ ดังนี้
(1) เสนอให้กระทรวงสาธารณสุขผลิตวิตามินโฟลิก (วิตามินบี 9) ขนาดเม็ดละ 0.4 มิลลิกรัม ขนาดบรรจุขวดละ 200 เม็ด แจกจ่ายให้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่มีโอกาสตั้งครรภ์ได้รับประทานเพื่อลดความพิการแต่กำเนิด โดยให้รับประทานตั้งแต่มีโอกาสตั้งครรภ์จนถึงหลังการตั้งครรภ์ 3 เดือน
(2) ในการยื่นขอผลิตวิตามินโฟลิก (วิตามินบี 9) ซึ่งเป็นอาหารเสริม ขอให้สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยายกเว้นการระบุว่าเด็กและสตรีมีครรภ์ไม่ควรรับประทาน
(3) เสนอให้กระทรวงสาธารณสุขออกกฎหมายบังคับให้มีการผสมวิตามินโฟลิกในอาหาร
2.4 สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา มีหนังสือที่ สธ 1009.4.1/4602 ลงวันที่ 3 เมษายน 2562 แจ้งว่า ได้ประสานองค์การเภสัชกรรมเพื่อหารือแผนการดำเนินการผลิตยาเม็ด Folic Acid 400 mcg โดยองค์การเภสัชกรรมได้ทำแผนการดำเนินการผลิต โดยจะทำการผลิตในเดือนมีนาคมถึงพฤษภาคม 2562 และจะยื่นคำขอขึ้นทะเบียนตำรับยาในเดือนกันยายน 2562
3. ข้อเสนอแนะนโยบาย
คณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติได้พิจารณาแล้วเห็นว่า ประชาชนคนไทยย่อมมีสิทธิที่จะได้รับการส่งเสริมและสนับสนุนการมีสุขภาพที่ดี อันถือเป็นหลักการที่สำคัญของสิทธิมนุษยชนที่ต้องได้รับตามมาตรฐานสูงสุด ซึ่งมีวิธีการที่หลากหลายที่จะนำไปสู่การได้รับสิทธิของบุคคลในด้านสุขภาพ อาทิ การกำหนดนโยบาย หรือการนำหลักการหรือองค์ความรู้ซึ่งองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ศึกษาและมีข้อเสนอแนะต่อประเทศทั่วโลกมาปรับใช้ หรือการตรากฎหมายที่จำเป็นเพื่อใช้เป็นเครื่องมือ อันรวมถึงการบังคับใช้กฎหมายดังกล่าวด้วย ซึ่งในส่วนสิทธิของมารดาและการพัฒนาสุขภาพของเด็กให้มีความสมบูรณ์แข็งแรง จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องได้รับการพัฒนาสนับสนุนจากหน่วยงานภาครัฐ ตั้งแต่การวางแผนครอบครัว การฝากครรภ์ในระยะก่อนและหลังคลอดบุตร ดังนั้น การพัฒนานโยบายและแผนการดำเนินงานเพื่อลดความพิการแต่กำเนิด โดยกำหนดให้กรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร จึงเป็นการส่งเสริมและคุ้มครองสิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขและสวัสดิการจากรัฐ ตามที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2550 (ในขณะนั้น) ซึ่งได้วางหลักการและคุ้มครองไว้ว่า บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการสาธารณสุขที่เหมาะสม เป็นไปอย่างทั่วถึง มีประสิทธิภาพและได้มาตรฐาน โดยเฉพาะเด็กและเยาวชนซึ่งมีสิทธิในการอยู่รอดและได้รับการพัฒนาด้านร่างกาย จิตใจ และสติปัญญา ตามศักยภาพในสภาพแวดล้อมที่เหมาะสม และได้รับรองไว้ตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย (ฉบับชั่วคราว) พุทธศักราช 2557 (ในขณะนั้น) รวมทั้งรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 สอดคล้องกับหลักการสิทธิมนุษยชนสากล ทั้งกติการะหว่างประเทศว่าด้วยสิทธิทางเศรษฐกิจ สังคม และวัฒนธรรม และอนุสัญญาว่าด้วยสิทธิเด็ก ที่ให้การคุ้มครองและรับรองว่ามารดาควรได้รับการคุ้มครองพิเศษระหว่างช่วงระยะเวลาตามควรก่อนหรือหลังการให้กำเนิดบุตร และรัฐภาคีควรดำเนินมาตรการที่เหมาะสมเพื่อลดการเสียชีวิตของทารกและเด็ก ตลอดจนประกันให้มีการดูแลสุขภาพอย่างเหมาะสมแก่มารดาทั้งก่อนและหลังคลอด จึงเห็นควรมีข้อเสนอแนะนโยบายต่อคณะรัฐมนตรีเพื่อส่งเสริมและคุ้มครองสิทธิมนุษยชน ดังนี้
3.1 ควรให้กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์และกระทรวงสาธารณสุขร่วมกันเป็นหน่วยงานหลักในการผลักดันนโยบายและแผนการดำเนินงานสำหรับการกำหนดให้กรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร
3.2 ควรให้กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมอนามัยและสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ส่งเสริมการให้โภชนศึกษาแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์และคู่สมรสที่พร้อมจะมีบุตรให้ได้รับทราบถึงประโยชน์ของกรดโฟลิกในการลดความพิการแต่กำเนิดของทารก และเป็นหน่วยงานหลักในการพัฒนานโยบายและแผนการดำเนินงานสำหรับการกำหนดให้เติมกรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร โดยอาศัยอำนาจหน้าที่ตามพระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ. 2522 ดังนี้
(1) พัฒนานโยบายและแผนการดำเนินงานสำหรับการกำหนดให้เติมกรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร โดยเร่งประสานความร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้งหน่วยงานภาครัฐและหน่วยงานภาคเอกชน เช่น สภาอุตสาหกรรมอาหาร สถาบันเทคโนโลยีการอาหาร เป็นต้น
(2) เร่งประสานความร่วมมือกับสถาบันโภชนาการต่างๆ อาทิ สถาบันโภชนาการมหาวิทยาลัยมหิดล ฯลฯ ให้ดำเนินการศึกษาวิจัยเพื่อกำหนดปริมาณของกรดโฟลิกที่ควรได้รับต่อวัน เพื่อกำหนดชนิดของอาหารที่เหมาะสมสำหรับการเติมกรดโฟลิกลงไป โดยคำนึงถึงวัฒนธรรมในการรับประทานอาหารของคนไทยซึ่งต้องสอดคล้องกับห่วงโซ่อุปทานของอาหารและคุณภาพของอาหาร (สี กลิ่น รสชาติ) และต้นทุนในกระบวนการผลิต ตลอดจนความเสถียรคงรูปตามอายุของอาหารในการวางจำหน่าย
(3) ในระหว่างการดำเนินการตามข้อ (1) และ (2) ควรกำหนดมาตรการชั่วคราวให้ หญิงวัยเจริญพันธุ์ต้องได้รับประทานกรดโฟลิกเสริมในปริมาณที่เหมาะสมตามความเห็นของนักวิชาการที่เชี่ยวชาญในระยะก่อนปฏิสนธิ 3 เดือน ต่อเนื่องจนถึงช่วงที่มีการปฏิสนธิแล้วครบกำหนด 3 เดือน
3.3 ควรให้ (1) กระทรวงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี โดยสำนักงานคณะกรรมการนโยบายวิทยาศาสตร์ เทคโนโลยีและนวัตกรรมแห่งชาติ (2) สำนักนายกรัฐมนตรี โดยสำนักงานกองทุนสนับสนุนการวิจัย สำนักงานคณะกรรมการวิจัยแห่งชาติ และสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ และ (3) กระทรวงสาธารณสุข โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สนับสนุนจัดสรรหรือหาแหล่งเงินทุนเพื่อการวิจัยสำหรับพัฒนานโยบายและแผนการดำเนินงานสำหรับการกำหนดเติมกรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหารจนสามารถปฏิบัติได้จริง
4. ผลการดำเนินการ
4.1 สำนักเลขาธิการคณะรัฐมนตรี ได้มีหนังสือด่วนที่สุด ที่ นร 0506/17910 ลงวันที่ 26 พฤษภาคม 2560 แจ้งว่า รองนายกรัฐมนตรี (นายวิษณุ เครืองาม) สั่งและปฏิบัติราชการแทนนายกรัฐมนตรี ได้มีคำสั่งมอบหมายให้กระทรวงสาธารณสุขเป็นหน่วยงานหลักรับเรื่องนี้ไปพิจารณาร่วมกับกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ กระทรวงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี สำนักนายกรัฐมนตรี และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อศึกษาแนวทางและความเหมาะสมของข้อเสนอดังกล่าว และให้กระทรวงสาธารณสุขสรุปผลการพิจารณาหรือผลดำเนินการเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวในภาพรวม แล้วส่งให้สำนักเลขาธิการคณะรัฐมนตรีภายใน 30 วัน เพื่อนำเสนอคณะรัฐมนตรีต่อไป
4.2 กระทรวงสาธารณสุข โดยกรมอนามัย ได้จัดประชุมร่วมกับหน่วยงานภาครัฐและสมาคมและภาคเอกชนที่เกี่ยวข้อง เมื่อวันที่ 14 กันยายน 2560 ที่ห้องประชุมสมบูรณ์ วัชโรทัย กรมอนามัย สรุปได้ว่า
1) กรมอนามัยร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องที่รับผิดชอบเกี่ยวกับสตรีและเด็ก ได้แก่ สำนักนายกรัฐมนตรี กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงมหาดไทย กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ร่วมกันทำแผนดำเนินงานเพื่อลดความพิการแต่กำเนิด
2) สำหรับเรื่องโภชนศึกษาขอให้ดำเนินการ ดังนี้
2.1) ขอให้กรมอนามัยดำเนินการส่งเสริมโภชนศึกษา เน้นการดำเนินการแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์และคู่สมรสที่พร้อมจะมีบุตรได้รับทราบถึงประโยชน์ของโฟเลตและกรดโฟลิกในการลดความพิการแต่กำเนิดผ่านทางคลินิกฝากครรภ์และโรงเรียนพ่อแม่
2.2) ขอให้กรมอนามัยร่วมมือกับองค์การเภสัชกรรมในการผลิตวิตามินเสริมธาตุเหล็กและโฟลิก (Ferro Folic® ประกอบด้วย iron 60 มก. และ Folic acid 2.8 มก.) ดำเนินการส่งเสริมให้หญิงวัยเจริญพันธุ์เข้าถึงยาและได้รับก่อนตั้งครรภ์ทุกสัปดาห์ อย่างน้อย 12 สัปดาห์ และปรับให้ยาเม็ด Triferdine® (ประกอบด้วย Iodine 0.15 มก. Iron 60.81 มก. และ Folic acid 0.4 มก.) เมื่อตั้งครรภ์แล้ว วันละ 1 เม็ด ตลอดการตั้งครรภ์อย่างต่อเนื่อง
2.3) ขอให้กรมอนามัยร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา พัฒนานโยบายและแผนการดำเนินงานสำหรับการกำหนดให้เติมกรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร โดยอาศัยอำนาจหน้าที่ตามพระราชบัญญัติอาหาร พ.ศ. 2522
3) ขอให้กรมอนามัยประสานความร่วมมือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น กระทรวง วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สำนักนายกรัฐมนตรี กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ ในการวิจัยและทุนสนับสนุนการวิจัย เรื่อง การเติมกรดโฟลิกลงในอาหาร ซึ่งกระทรวงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีเห็นควรให้สภานโยบายวิจัยและนวัตกรรมแห่งชาติรับผิดชอบ
4.3 สำนักเลขาธิการคณะรัฐมนตรี มีหนังสือด่วนที่สุด ที่ นร 0505/41340 ลงวันที่ 22 ธันวาคม 2560 แจ้งว่า คณะรัฐมนตรีได้มีมติเมื่อวันที่ 19 ธันวาคม 2560 เห็นชอบตามที่กระทรวงสาธารณสุขได้เสนอผลการพิจารณาและผลการดำเนินการตามข้อเสนอแนะของคณะกรรมการสิทธิมนุษยชนแห่งชาติ เรื่อง การกำหนดกรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร
เรื่องที่ 2 สิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขและสวัสดิการจากรัฐ กรณีนโยบายและแผนการดำเนินงานเพื่อลดความพิการแต่กำเนิดโดยการกำหนดให้กรดโฟลิกเป็นส่วนประกอบในอาหาร (รายงานผลการพิจารณา ที่ 292/2560 ลงวันที่ 21 มีนาคม 2560)
1 กรดโฟลิก (folic acid) หรือ วิตามินบี 9 เป็นวิตามินบีชนิดหนึ่งที่ละลายได้ในน้ำ กรดโฟลิกมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อสตรีตั้งครรภ์ โดยมีผลไปช่วยลดความเสี่ยงของความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ได้ เช่น โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดความผิดปกติของแขน ขา ความพิการของระบบทางเดินปัสสาวะ และโรคไม่มีรูทวารหนัก เป็นต้น.
จาก กรดโฟลิก กับโรคหลอดเลือดสมอง......ประโยชน์ที่ไม่ควรมองข้าม, โดย วันวิสาข์ อุดมสินประเสริฐ, 2561. สืบค้นจาก https://www.pharmacy.mahidol.ac.t/knowledge/files/0439.pdf